Когда в цепи поставок пищевой продукции возникают проблемы, останавливающие производство или поставки, необходимо найти их причину. Как это сделать?
У любой проблемы всегда есть решение: общепринятое, лёгкое, быстрое и в корне неправильное.
– Генри Менкен
То, что сказал американский журналист Менкен в 1920 году, актуально до сих пор. Первый шаг к разработке по-настоящему эффективных решений в том, чтобы понять, какую проблему вы пытаетесь решить. Это не всегда так очевидно, как может показаться. Если говорить о безопасности пищевой продукции при её производстве или реализации, поспешный анализ проблемы – заражения продукта, несоответствия нормативу или другого нарушения – может привести к тому, что вы примете решение, не зная реального источника проблемы. «Решение, которое ничего не решит», означает напрасную потерю времени, сил и денег, и хуже всего то, что проблема никуда не денется.
На Саммите по безопасности пищевой продукции в 2023 году эксперты из разных стран рассказали о концепциях, методах и инструментах анализа причин и разработки на его основе эффективных решений, которые не позволят проблеме повториться. О них мы и поговорим в этой статье.
Почему анализ причин важен
Анализируя проблему, команда экспертов по безопасности иногда с самого начала считает, что знает лучшее решение. Как правило, такое мнение основано на очевидных фактах (таких, как массовое отравление конкретным продуктом или вторжение вредителей в производственную зону), которые могут быть лишь симптомами менее очевидных проблем. Иногда решение, которое предлагают эксперты, действует лишь какое-то время и оказывается неэффективным.
Это всё равно, что лечить у заболевшего человека отдельные симптомы болезни, когда ещё не поставлен диагноз: если эксперты учитывают только очевидные симптомы, не задумываясь о том, почему это произошло, то настоящая проблема может остаться нерешённой, а симптомы, скорее всего, повторятся.
Когда известно о каком-то несоответствии, но его настоящая причина не найдена, его последствия влияют на эффективность производственных процессов и особенно сотрудников, которым приходится проходить переподготовку. Она отнимает время и ресурсы и создаёт риск того, что сотрудники что-то неправильно запомнят и станут причиной новых проблем. Поэтому лучше заранее потратить те же время и ресурсы, чтобы найти причину первой проблемы и по-настоящему её решить.
Нормативные органы ожидают, что в случае несоответствий компании будут предпринимать корректирующие или превентивные действия, чтобы несоответствия не повторились. Акт о модернизации безопасности пищевой продукции (FSMA) за 2016 год не гласит, что анализ причин обязателен, но требует, чтобы производитель предпринял действия для нахождения причины в случае ошибки в контроле процессов, аллергенов или санитарных мер, чтобы ошибка не повторилась.
Методы анализа причин
Существует несколько методов расследования проблемы и влияющих на неё факторов с целью сужения круга подозреваемых. У каждого метода – свои преимущества и недостатки, но все они заключаются в анализе информации и данных, и в любом случае анализ причин подлежит систематическому выполнению и документации.
Команда, отвечающая за анализ причин, должна ответить на три вопроса:
- Почему в процессе возникла ошибка?
- После того, как в процессе возникла ошибка, почему возникла ошибка в системе менеджмента безопасности пищевой продукции (СМБПП), позволившая проблеме пойти дальше?
- Почему после этого руководство не смогло идентифицировать настоящую проблему?
Какой бы инструмент не использовали для анализа причин, в его основе должны лежать следующие принципы:
- Корректирующие и превентивные действия (КПД): подробно описанный логический процесс, при котором с помощью анализа причин расследуются проблемы, идентифицируются причины, определяются корректирующие и превентивные действия.
- Командный подход: анализ причин командой, в которую входят люди с практическим пониманием анализируемого процесса, даёт лучшие результаты, чем работа одного человека. Команда должна пройти тренинг по методам анализа причин, чтобы каждый её член был максимально эффективен.
- Участие операторов: операторы производственных линий – это линия фронта в борьбе с проблемой! Их данные дают информацию о том, что действительно происходит на производстве и какие трудности возникают. На основе этой информации можно провести эффективный анализ причин.
- Ориентация на процесс: корректирующие действия должны быть направлены на улучшение эффективности процесса, а не на то, чтобы кого-то обвинить. Объявить причиной «ошибку сотрудника» – это всегда просто и неэффективно. В современном анализе причин такой вывод считается неприемлемым.
- Упущения: когда некондиционный продукт доходит до клиента или потребителя, необходим анализ причин по контролю, тестированию и инспекции продукта с целью предотвращения повторных упущений.
- Вклад в систему: СМБПП нужна для менеджмента рисков и предотвращения ошибок в ежедневной работе. Когда похожие проблемы возникают часто или в разных производственных зонах, необходимо найти причину в самой системе.
- Человеческий фактор: в случае так называемой «ошибки сотрудника» (вашего или другой компании, с которой вы работаете) необходимо понять, какие условия рабочего процесса привели к этой «ошибке».
Каждый из описанных ниже методов анализа причин может показаться лёгким и простым, но на практике их очень трудно использовать при отсутствии тренинга или руководителя, который поможет использовать эти методы верно и эффективно. Возможно, на разных этапах решения проблемы понадобится сразу несколько методов.
1. Метод пяти «почему»
Линейный процесс, на каждом этапе которого (на практике их может оказаться и больше пяти) команда спрашивает «Почему?» и копает всё глубже. Пример: продукт отозвали. Почему его отозвали? Потому что он испортился. Почему он испортился? Потому что сломался холодильник. Почему он сломался? Из-за отсутствия превентивного техобслуживания. Почему его не выполнили? И так далее…
Метод пяти «почему» был изобретён в автомобильной компании «Тойота» и быстро стал популярен во всём мире как способ найти основную причину и дополнительные факторы проблемы. Как правило, проблема оказывается в одной из шести областей:
- Сотрудники и их компетентность при выполнении процессов. Компетентным считается сотрудник, обладающий знаниями, навыками и опытом, необходимыми для правильного и постоянного выполнения своих задач и не нуждающийся в присутствии руководителя или инструктора.
- Методы выполнения процесса. Как правило, они определены в стандартных рабочих процедурах (SOP), должностных инструкциях, памятках и перечнях, которые должны быть актуальными. Если метод плохо продуман, SOP могут оказаться неэффективными.
- Машины: инструменты, оборудование, гаджеты и т.д., используемые в процессе. Они должны работать адекватно и быть доступными при необходимости.
- Материалы, в том числе компоненты, используемые в продукте или при оказании услуг или нужные для производства продукта или оказания услуг. Материалы могут оказаться некачественными или в недостаточном количестве.
- Измерение активности процесса с целью мониторинга процесса и его исправления, когда оно необходимо. Проблемы с измерением могут включать: ошибочный момент или метод проведения измерений, недостаточную частоту или точность.
- Окружающая среда: процесс должен происходить в среде, пригодной для производства качественных и безопасных продуктов. К факторам, влияющим на её пригодность, относятся: температура и влажность воздуха, внешние раздражители, настроение сотрудников и многое другое.
2. Диаграмма «рыбий скелет»
То, что рыба гниёт с головы – удобное оправдание для хвоста.
– Михаил Задорнов
Не стоит думать, что название связано конкретно с рыбной промышленностью: эту диаграмму назвали так из-за её формы. В голове этой схематической «рыбы» находится видимый эффект проблемы, а области, где может находиться причина, изображают кости её позвоночника. В отличие от метода пяти «почему», диаграмма «рыбий скелет» нелинейна, подразумевает частые мозговые штурмы и возврат к вопросам, ответ на которые не удавалось найти раньше. Результатом её применения может быть идентификация не одного, а сразу нескольких факторов, которые привели к видимой проблеме. Выполняя анализ причин по «рыбе», вы её «потрошите», отсеивая всё, что точно не может быть причиной проблемы, и анализируя то, что осталось.
3. Логическая карта/Логическая матрица
Смешанный метод, объединяющий первые два. Систематический дедуктивный подход, который заключается в отслеживании цепи поставок задом наперёд – от видимого факта до потенциальных причин. Он позволяет команде отойти от привычных категорий из первых двух методов и вместо них определить наиболее вероятные категории, где может находиться причина, на основе природы проблемы. Преимущество этого метода в том, что он подразумевает документацию расследования на каждом этапе.
4. Диаграмма «да/нет»
Ещё один нелинейный метод, основанный на дихотомическом мышлении – то есть сравнении двух исключающих друг друга вариантов, как при игре в «личности» или «угадай число». В графе «Да» перечисляется, где и когда проблема возникает, а в графе «Нет» – где и когда она не возникает. То, что удалось выяснить, записывается в обе графы, например: «Происходит по рабочим дням / Не происходит по выходным». После построения диаграммы эксперты ищут причины, по которым каждый фактор может или не может влиять на появление проблемы.
Валидация и верификация
Современное пищевое производство требует структурированной валидации процесса анализа причин. FSMA определяет превентивный контроль как метод контроля рисков безопасности пищевой продукции, которые лишь частично подлежат прямому контролю через критические контрольные точки (ККТ). Превентивный контроль рисков должен включать валидированные процедуры, которые подлежат регулярной верификации.
Частичный или несовершенный анализ причин может устранить проблему без идентификации нарушенной Надлежащей производственной практики (GMP), Надлежащей сельскохозяйственной практики (GAP), Надлежащей гигиенической практики (GHP) или фактора контроля процесса: при таком анализе вы будете знать, что пошло не так, но не будете знать, почему это пошло не так. Эффекты проблемы устранены, но сама проблема не решена. В этом случае возникает высокий риск того, что проблема повторится.
Контроль отдельных факторов без выяснения причин, по которым они появились, может привести к часто повторяющемуся циклу краткосрочных корректирующих действий с постепенной потерей контроля безопасности и нарастающими проблемами. При таком цикле компания теряет время, деньги, а если об этом станет известно – репутацию и доверие потребителей.
Американский эксперт по безопасности пищевой продукции Джон Баттс, глава ООО FoodSafetyByDesign, составил таблицу этапов внедрения анализа причин и предсказуемых результатов действий.
| Этап 1. Сомнения | Этап 2. Осведомлённость | Этап 3. Прозрение | Этап 4. Превентивные меры | Этап 5. Прогнозы | |
| Характеристика | Эффекты остаются без внимания | Причину не пытаются обнаружить | Проблема обнаружена, но не решена | Решение по устранению проблемы | Данные позволяют внедрить превентивные меры |
| Эффект способности определить причину | Безопасность, качество, эффективность страдают | Эффекты учитываются, проводится инспекция | Неудачные попытки контроля (в спешном порядке) | Контроль причины получен, менеджмент превентивного контроля внедрён | Превентивный контроль внедрён и осуществляется без вреда для безопасности, качества, эффективности |
| Действия сотрудников | Депрессия | Отсутствие ощущения личной ответственности | Неохотное участие | Система работает, но ещё не защищена от ошибок | Высокая степень доверия, эффективная командная работа |
При проведении полного анализа причин часто выясняется, что проблема связана с сотрудниками и/или тренингом. Сотрудники, однако, не должны думать, что вы их в чём-то обвиняете и хотите наказать, иначе они просто не захотят участвовать в анализе причин. Тем не менее, расследование будет неполным, если человеческий фактор не будет рассмотрен.
Как только будет идентифицирован список потенциальных факторов, команда должна протестировать каждый из них, чтобы понять, как он повлиял на инцидент. Тестирование должно быть основано на фактах и данных, в том числе полученных из проверки выдвинутых гипотез. Лучше всего, когда применяется несколько моделей анализа причин, чтобы систематически оценивать каждую возможную причину и гарантировать, что ни один важный фактор не упущен из виду.
Валидация – это процесс, измеряющий способность команды по анализу причин идентифицировать настоящую причину. Валидация позволит понять, что нашла команда: ключевой фактор, вызвавший проблему, или нарушение в контроле процессов, вызванное чем-то ещё. Часто причину можно учесть, устранив её источник, то есть улучшив, заменив или убрав из эксплуатации конкретное оборудование. Если сделать это невозможно из-за того, что производство будет надолго остановлено, требуются другие корректирующие действия.
Валидация превентивного контроля отличается от валидации анализа причин. Эффективный контроль процессов описан в одном из правил FSMA:
«Превентивный контроль на основе риска не даёт систему производства, обработки, упаковывания и хранения пищевой продукции с «нулевым риском»; он должен минимизировать риск известных или предсказуемых угроз безопасности пищевой продукции, которые могут привести к заболеваниям и травмам, если повлияют на производимые продукты».
После того, как превентивный контроль внедрён, необходимо верифицировать и валидировать его эффективность. Валидация превентивного контроля доказывает, что он эффективно предотвращает опасность. Верификация – это система мониторинга, которая позволяет подтверждать валидацию в дальнейшем. Ключом к валидации эффективности превентивного контроля является разработка системы менеджмента по анализу контроля процессов. Традиционный статистический контроль процессов (SPC) даёт способ анализировать полученные данные. Спецификации должны быть установлены, контрольные лимиты – вычислены, а возможности – измерены.
Мониторинг верификации подтверждает, что процесс работает так, как и в момент первой валидации. Валидация и верификация анализа причин должны идентифицировать экономически выгодные меры контроля, которые могут быть внедрены без затруднений. Анализ может также установить необходимость улучшений, которые нужны, но их внедрение затруднено. С точки зрения руководства дополнительные исследования анализа причин помогают оправдать трату времени и денег на расследования рисков и смягчения экономического урона.
Анализ причин – это в любом случае ретроспективный анализ, то есть анализ событий прошлого. Жалоба потребителя или отчёт клиента может указать на партию продукта, которая была произведена в конкретный промежуток времени, что особенно актуально в случае долгосрочных продуктов. Так производитель поймёт, какую партию продукта нужно тестировать на патогены, аллергены или другие примеси и отзывать, если тесты дадут положительный результат.
Частые ошибки
Даже если у команды, отвечающей за анализ причин, есть всё, что нужно (отработанный процесс, поддержка руководства, необходимый состав) – существует несколько подводных камней, которые могут свести на нет эффективность анализа.
Одна из самых частых ошибок при анализе причин в том, что в его начале не даётся чёткое определение проблемы. В этом случае, каким бы инструментом вы ни пользовались, ваша команда рискует пойти по ложному следу и упустить настоящую причину. На первой встрече команды обязательно потратьте время на коллективное обсуждение и согласованное описание проблемы, которую нужно решить.
Расследование может пойти не в ту сторону ещё и в случае, когда команда слишком полагается на личные мнения и устоявшиеся идеи или, наоборот, игнорирует предположения друг друга из-за личной неприязни. В этом случае у каждого сложится своё мнение о том, что, как он думает, произошло. Каждый будет думать, что он прав, а другие – нет. Кто-то даже может подумать «Я точно знаю, что произошло, ведь я занимаюсь этим уже много лет». Такие субъективные мнения хорошая команда должна исключить, иначе опять же велик риск, что симптомы будут устранены, а их причина – не найдена.
В некоторых компаниях боятся, что если потратить много денег и времени на анализ причин несоответствий, то производство придётся сократить или на время остановить. Если команда получила распоряжение «исправить всё как можно быстрее», ничего хорошего не получится: придётся раз за разом быстро исправлять мелкие несоответствия, и в итоге компания потратит больше времени и денег, чем если бы была найдена причина.
Источник: crispy.news
