Национальная Система Мониторинга Антимикробной Устойчивости (NARMS) – это разработанная в США программа мониторинга бактерий и патогенов для определения их устойчивости к антимикробным препаратам, используемым врачами и ветеринарами.
Программа NARMS была совместно разработана Минздравом США, Минсельхозом США (USDA), Управлением по саннадзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Центром по контролю и предотвращению заболеваний (CDC) .
NARMS отслеживает тенденции в антимикробной резистентности (АМР) за последнее время, идентифицируя новые типы и механизмы устойчивости, и помогает оценить влияние вмешательства, предназначенного для ограничения распространения АМР. FDA использует данные NARMS в нормативном обзоре новых антимикробных препаратов для животных, а также с целью разработки политики по их целесообразному применению. Для минимизации потенциального заражения потребителей патогенами (в том числе обладающими АМР) CDC и FSIS (Служба инспекции безопасности пищевой продукции) используют информацию NARMS по каждому случаю пищевого отравления и расследования вспышки.
Новый способ вычисления множественной лекарственной резистентности (МЛР)
МЛР определяется как устойчивость к трём и более классам антимикробных препаратов. В предыдущих отчётах МЛР рассчитывалась с помощью данных об антимикробных препаратах, использованных в год тестирования. Если антимикробный препарат снимали с использования, данные о нём уже не применялись в вычислении МЛР. Начиная с этого отчёта, антимикробные препараты учитываются при вычислении МЛР вплоть до года, когда их сняли с использования. Такой подход сделает анализ тенденций МЛР NARMS более согласованным с прошлыми результатами.
Изменения в протоколе тестирования мяса
- Размер образцов тестируемых кусков мясного фарша увеличен с 25 до 50 г
- Учтён рост за одну ночь изолята сальмонеллы
- Вместо свиной вырезки проверке подлежат куски свиного фарша
Предпосылки
По системе NARMS собирают 15 бактериальных изолятов из человеческих, животных и пищевых источников (таблица 1). В отчёте делается ориентация на АМР сальмонеллы и кампилобактера, а также классов антимикробных препаратов, которые:
- Наиболее важны в медицине
- Обладают МЛР
- Устойчивы к конкретным медикаментам эпидемиологической важности
Важно отметить, что на изменения, указанные в отчёте, влияют многочисленные факторы и их сочетания, в том числе изменения в здравоохранении животных, применении антимикробных препаратов, влияние на окружающую среду, методы производства животных и пищевой продукции, человеческие факторы (в том числе туризм и пищевые предпочтения), отбор проб и лабораторные методологии, а также изменения в распространениях серотипов.
В первую очередь NARMS отслеживает сальмонеллу и кампилобактер как две главных причины пищевых отравлений в США. Кампилобактер и нетифозные серотипы Salmonella enterica (далее просто «сальмонелла») могут присутствовать в желудочно-кишечных трактах многих животных, в том числе диких, комнатных и фермерского поголовья. Отравление сальмонеллой или кампилобактером обычно наступает после употребления заражённых продуктов. В США сальмонелла в среднем за год становится причиной 1350000 отравлений, 26500 госпитализаций и 420 смертей, а кампилобактер – причиной 1500000 отравлений, 19500 госпитализаций и 240 смертей. Известны случаи, когда отравление сальмонеллой или кампилобактером приводило к развитию хронических заболеваний, например, реактивного артрита или синдрома Гийена-Барре (острого полирадикулита).
Также на АМР по системе NARMS тестируют кишечную палочку и энтерококк. NARMS мониторит эти бактерии в розничном мясе и слепокишечном содержимом животных с целью обнаружения появляющихся признаков устойчивости и генов, отвечающих за устойчивость к препаратам с грам-негативной и грам-позитивной активностью соответственно.
В отчёте собраны данные из четырёх категорий исторических источников образцов NARMS:
- Клинические изоляты, взятые у людей
- Собранные на бойнях изоляты ЖКТ и слепой кишки животных, идущих на пищевые продукты
- Собранные на бойнях и обрабатывающих предприятиях образцы мяса и птицы, верифицированные по FSIS или методом произвольного тестирования
- Сырое мясо (курица, индейка, говяжий и свиной фарш), собранное в точках ритейла в 21 штате
- Клинические изоляты, взятые у животных
Таблица 1. Источники данных для NARMS
| Люди | Клинические больные |
| Куры | Розничное куриное мясо Продукты Содержимое слепой кишки |
| Индейки | Розничный индюшиный фарш Продукты Содержимое слепой кишки |
| Крупный рогатый скот (КРС) | Розничный говяжий фарш Продукты Содержимое слепой кишки животных, идущих на говядину Содержимое слепой кишки дойных коров |
| Свиньи | Розничный свиной фарш Продукты Содержимое слепой кишки продаваемых живых свиней Содержимое слепой кишки свиноматок |
| Кошки и собаки | Клинические больные |
* Ранее относилось к тестированию снижения уровня патогенов PR/HACCP. Пищевые продукты, отобранные по FSIS в рамках отбора проб по PR/HACCP, называются «образцами продуктов», а те, что FDA собирает из точек ритейла – «образцами ритейла». «Образцы продуктов» включают курицу (цельные тушки, разделку и фарш), индейку (цельные тушки и фарш), говядину (вырезку и фарш) и свинину (фарш и другие продукты из цельных и разделанных свиных туш).
** К идущим на говядину животным относятся: быки-кастраты, бесплодные тёлки, коровы мясных пород.
Следующие данные были собраны NARMS за 2019 год.
1. Сальмонелла
Большая часть сальмонеллы, найденной у людей (78%), не оказалась устойчивой к антимикробным препаратам по результатам тестов NARMS. Показатель не сильно отличается от такового за 2006-2018 годы, когда он варьировался от 76 до 85%. Однако угроза, создаваемая АМР для здоровья людей и животных, остаётся.
1-1. Цефтриаксон
- Устойчивость к цефтриаксону у сальмонеллы составила ниже 4%.
- АМР наблюдалась чаще в изолятах курицы (розничное мясо, продукты) и говядины (продукты).
- По старым данным серотип Heidelberg считался одним из самых устойчивых к цефтриаксону. Однако данные NARMS не выявили в организмах людей изолятов Heidelberg, устойчивых к нему. 5 таких изолятов были найдены в образцах мяса и содержимом слепой кишки животных, идущих на пищевые продукты (из них 2 – в розничном курином мясе, 1 – в продукте из курятины, 1 – в слепой кишке живой свиньи, 1 – в продукте из КРС).
1-2. Ципрофлоксацин
- Устойчивость к ципрофлоксацину (DSC) у сальмонеллы составила: 11% в организмах людей, 31% в розничном курином мясе, 30% в продуктах из курятины, 32% в слепой кишке кур и 14% в розничной свинине.
- Самым частым серотипом с DSC оказался Enteritidis – к нему относится 45% сальмонеллы с DSC, найденной в людях. Второе место занял серотип Infantis – 18%.
- Данные по DSC в птице возросли из-за серотипов Infantis и Eneritidis, прошедших мутацию хромосомы gyrA.
- Были идентифицированы передаваемые гены устойчивости qnrB, qnrS, aac (6’)-lb-cr и oqxA. Эти гены чаще всего встречались в изолятах из свиней (содержимом слепой кишки) и отвечали за DSC в 95% случаев.
1-3. Азитромицин/Карбапенем
Устойчивость к азитромицину (DSA) оказалась необычным явлением.
- Изоляты сальмонеллы из людей, слепой кишки животных, мяса и готовых продуктов не обнаружили устойчивости к карбапенему.
- Только у 1% изолятов, взятых от людей, была DSA, самым устойчивым оказался серотип Newport (53% случаев).
- Сальмонелла с DSA у животных также наблюдалась редко: около 1% в продуктах из индейки (1 из 296), свинины (5 из 528), в слепой кишке свиней (6 из 433) и КРС (2 из 225).
- Ген mph(A) был найден во многих изолятах с DSA у людей (18 из 22), в слепой кишке (2 из 8) и образцах продуктов (1 из 1). Ген mph(E) также был найден в трёх образцах содержимого слепой кишки.
- 13 изолятов Newport, найденных у людей, были тесно связаны со вспышкой сальмонеллы в 2019 году, которая случилась из-за говядины и молочных продуктов.
1-4. Множественная лекарственная резистентность
- МЛР наблюдалась у 10% образцов сальмонеллы, главным образом у серотипа I 4,[5],12:i:- (26% случаев).
- Ампициллин и триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) теперь считаются вторичными медикаментами для лечения сальмонеллы. В человеческих изолятах сальмонеллы устойчивость к ампициллину составила 9%, а к TMP-SMX – 3%.
- МЛР в изолятах сальмонеллы из образцов куриных продуктов составила 29%, а в изолятах из розничного куриного мяса и слепой кишки кур – по 32%. Самым устойчивым оказался серотип Infantis, который может содержать до 10 генов, ответственных за МЛА.
- МЛР в изолятах сальмонеллы из образцов индюшиных продуктов составила 17%, в изолятах из розничного индюшиного мяса – 21%, в изолятах из слепой кишки индеек – 31%. Самыми устойчивыми оказались серотипы Reading, Infantis, Typhimurium.
- У 6 изолятов из людей, 11 из КРС, 2 из свиней и 1 из курицы обнаружена широкая лекарственная резистентность (ШЛР), то есть устойчивость 8 и более классам антимикробных препаратов.
- Два изолята сальмонеллы из людей и два из слепой кишки свиней представляют особый интерес: они устойчивы ко всем трём антимикробным препаратам, которыми обычно лечат осложнённый или инвазивный сальмонеллёз (цефтриаксон, ципрофлоксацин и азитромицин). Изоляты из людей относятся к серотипам Typhimurium и Infantis, а из свиней – к серотипу Agona.
1-5. МЛР у сальмонеллы I 4,[5],12:i:-
- Серотип сальмонеллы I 4,[5],12:i:- за последние несколько лет стал чаще вырабатывать МЛР. Доля его изолятов с МЛР в людях составила 26%, а в свиньях – 35%.
- 78% образцов I 4,[5],12:i:-, найденных в людях, 71% образцов из мяса и 77% образцов из слепой кишки животных обладали одновременной устойчивостью к ампициллину, стрептомицину, сульфизоксазолу и тетрациклину (АССТ).
- Один изолят из розничной свинины был одновременно устойчив к АССТ, цефтриаксону, хлорамфениколу, ципрофлоксацину, налидиксовой кислоте, гентацимину и TMP-SMX.
- За последние несколько лет серотип I 4,[5],12:i:- стал серьёзной проблемой здравоохранения в Европе и США. Особенно беспокоит его устойчивость к цефтриаксону и ципрофлоксацину, потому что эти антибиотики часто применяют при лечении сальмонеллёза.
2. Кампилобактер
- Устойчивых к макролидам (азитромицину и эритромицину) образцов кампилобактера Jejuni в людях и куриных источниках оказалось меньше 3%. Кампилобактер Coli, устойчивый к макролидам – 8% у людей, 4% у кур и в продуктах из них, 26% в слепой кишке свиней.
- Устойчивость кампилобактера к ципрофлоксацину в людях составила 34% для Jejuni и 45% для Coli.
- Устойчивый к ципрофлоксацину Jejuni наблюдался в 26% образцов содержимого слепой кишки кур и 22% образцов розничного куриного мяса. Самый высокий уровень устойчивого к ципрофлоксацину Coli – в содержимом слепой кишки коров мясных пород (62%).
- Наблюдается рост устойчивости кампилобактера к флорхинолонам, причины пока неясны.
3. Кишечная палочка
- Устойчивая к цефтриаксону кишечная палочка найдена в 7% образцов содержимого слепой кишки свиноматок и 7% образцов розничной свинины.
- DSA обнаружена менее чем у 1% изолятов кишечной палочки. Из них 2 взяты из свинины, 1 из курятины, 1 из индейки, 5 из слепой кишки свиней и 1 из слепой кишки КРС. У всех образцов, кроме одного, присутствует ген mph(A).
- Уровень DSC – ниже 8%. Кишечная палочка с ней обнаружена в 45 образцах содержимого слепой кишки и продуктов.
- Уровень МЛР у кишечной палочки в розничной свинине составил 22%.
- Ни один образец кишечной палочки из животных источников не был устойчив к карбапенему.
4. Энтерококк
- Энтерококк, устойчивый к эритромицину, найден в 12% образцов содержимого слепой кишки КРС.
- Энтерококк, устойчивый к гентамицину, найден у 15% живых индеек, 11% живых кур, в 5% образцов куриного мяса и 16% образцов индюшиного мяса.
- Энтерококк, устойчивый к авиламицину, найден только в 3 образцах содержимого слепой кишки кур.
5. Колистин
Колистин считается крайней мерой при борьбе с устойчивыми бактериями. Геномы всех изолятов сальмонеллы и кишечной палочки были проверены на присутствие генов устойчивости к колистину, от mcr-1 до mcr-8. Ген mcr-1 был найден в 6 изолятах сальмонеллы и 2 изолятах кишечной палочки из людей. У 5 из этох 8 изолятов подтверждена устойчивость к колистику. В мясе и идущих на него животных гены из группы mcr не обнаружены.
