Перфторалкильные вещества, мигрирующие в продукт из упаковочных материалов – одна из главных проблем современного пищевого сектора. Сегодня мы рассмотрим три модели анализа причин их проникновения.
В тех случаях, когда ПФАВ попадает в продукт случайно, причиной обычно называют «человеческие ошибки», но этого недостаточно. Необходим более тщательный анализ причин с целью установить, кто, где и почему допустил ошибку и как не дать этой ошибке повториться.
Модель 1. Принцип домино
Эта модель показывает ошибку и последствия, к которым она привела, по принципу фишек домино, поставленных в ряд: если столкнуть одну фишку, весь ряд обрушится. Эта модель подчёркивает, что недостаточно назвать причину: нужно ещё обозначить последствия. Она демонстрирует, как последовательность взаимосвязанных событий может привести к катастрофе.
Что касается ПФАВ, цепная реакция может наступить из-за их широкого применения в различных отраслях промышленности, недостаточности нормативов и мониторинга. Выброс ПФАВ в окружающую среду за много лет привёл к тому, что они накапливаются в водоёмах и почве, попадая оттуда в организмы растений, грибов и животных. Результатом будут массовые отравления.
Модель 2. Швейцарский сыр
Как и в случае с диаграммой «рыбий скелет», о которой мы поговорим чуть позже, название не связано с производством конкретного продукта. Модель демонстрирует провал в СМБПП, который случается не по одной причине, а сразу из-за нескольких факторов, не обязательно связанных друг с другом, на разных этапах цепи поставок (на рисунке эти этапы действительно напоминают куски швейцарского сыра).
В случае ПФАВ такими «дырками» в СМБПП становятся: недостаточные нормативы, несоблюдение надлежащих производственных практик (GMP), неосведомлённость населения. Чем больше «дырок», тем больше вероятность кризиса, то есть массовых отравлений ПФАВ.
Модель 3. Рыбий скелет
О ней мы уже говорили: это одна из самых эффективных моделей для анализа причин какого-либо упущения. Голова «рыбы» – это главная проблема, причиной которой могут быть написанные на «костях» методы, материалы, человеческие ресурсы, измерения, окружающая среда.
В случае ПФАВ этот метод особенно актуален, потому что позволяет понять, где и почему опасное вещество могло попасть в цепь поставок, а где – нет. Помните выражение «как рыба в воде»? Здесь оно приобретает совсем другой смысл: главной причиной часто бывает присутствие ПФАВ в окружающей среде, особенно в водоёмах.
В каждой категории расследование возможных причин проникновения ПФАВ должно учитывать, какие материалы, в том числе ПФАВ, используются для указанной продукции (не только пищевой и упаковочной, как видно из рисунка 3).
После анализа необходимо расставить приоритеты, то есть оценить вероятность проникновения ПФАВ из-за каждого обнаруженного фактора и последствия такого события для конечного продукта.
Причина найдена. Что дальше?
Следующий этап – разработать на основе результатов анализа стратегии, чтобы смягчить или устранить найденные причины, ошибки и упущения. В зависимости от найденных причин решения могут быть такие:
- Разработать и внедрить безопасные вещества, которые заменят ПФАВ в продуктах.
- Внедрить строгие нормативы и GMP, которые сократят выбросы ПФАВ в производстве.
- Улучшить промышленное оборудование, чтобы при его работе ПФАВ не проникали в продукцию.
- Установить программы мониторинга окружающей среды на уровень ПФАВ и идентифицировать самые опасные зоны.
- Оповещать население об источниках и воздействии ПФАВ.
- Проводить очищение заражённых зон с помощью адсорбции, фильтрации и других методов.
- Принимать законы и заключать международные соглашения об исключении или сокращении использования ПФАВ в производстве.
- Внедрить практику менеджмента отходов для безопасного выброса ПФАВ, который не повредит окружающей среде.
Заключение
Три рассмотренные нами модели – это не три альтернативных способа сделать одно и то же. С помощью моделей «принцип домино» и «швейцарский сыр» можно понять, какие комбинированные факторы влияют на провалы в системе. Объединив их с диаграммой «рыбий скелет», вы существенно улучшите способность своей организации своевременно обнаруживать проблемы, понимать их природу, находить причины и применять структурированные методы решения проблем, что сделает работу вашей и других организаций более безопасной и эффективной.
Источник: crispy.news
